| क्र. | रक्तदाता का नाम | पिता / पति | उम्र | ब्लड ग्रुप | अंतिम आखरी बार पूर्व रक्तदान करने की तिथि |
वर्तमान रक्दान करने की तिथि |
कुल रक्तदान करने की तिथि |
रक्तदाता का पता |
रक्तदाता का मो. न. |
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